Betreuungsanfrage

Angaben zum Auftraggeber

Anrede

Nachname

Vorname

Straße, Nr.

PLZ

Ort

Telefonnummer

E-Mail

Angaben zur betreuungsbedürftigen Person

Anrede

Nachname

Vorname

Geburtsdatum

Straße, Nr.

PLZ

Ort

Kontakt zum Hausarzt

Pflegegrad

Angaben zur Gesundheit

Welche Krankheiten hat der Betreuungsbedürftige?

sonstige Krankheiten

Anforderungen an die Betreuungskraft

Kochen

Wäsche waschen

Bügeln

Hilfe beim Essen

Körperpflege

Auto fahren

Reinigen der Wohnräume (Arbeitsplatz)

Freizeitgestaltung

Versorgung von Haustieren

gewünschtes Geschlecht

gewünschtes Alter

Gewünschte Deutschkenntnisse

Angaben zum Haushalt

Stadt/Ort

Wohnobjekt

Mit Garten

ja

nein

Zimmeranzahl

Pflegekraft bekommt ein eigenes Zimmer zur Verfügung gestellt

Ausstattung des Zimmers

Bett

Fernsehgerät

Internetanschluss

Computer

Schrank

Tisch

Eigenes Bad

Eigenes WC

Beschreiben Sie bitte kurz den gewöhnlichen Tagesablauf (nicht zwingend notwendig)

Datenschutz

Ich stimme der Nutzung meiner Daten gemäß der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) zu (Details im Reiter ''Datenschutz'')